In onze samenleving zijn stigma’s rondom HIV nog steeds een hardnekkig probleem. Vooral in het onderwijs, op de werkvloer en binnen de gezondheidszorg ervaren mensen met HIV nog regelmatig discriminatie. Deze vooroordelen, vaak geworteld in onwetendheid, zorgen voor sociale isolatie en ongelijkheid. Hoe kunnen we deze barrières doorbreken? Het antwoord ligt in bewustwording, educatie en inclusie. 

Stigma ontstaat vaak door een gebrek aan kennis. Veel mensen weten niet dat HIV tegenwoordig goed beheersbaar is met medicatie en dat mensen met HIV een normaal, gezond leven kunnen leiden zonder het virus over te dragen. Het delen van deze feiten is essentieel om hardnekkige mythen te ontkrachten.

In scholen en op de werkvloer is er behoefte aan meer openheid en gesprekken die gericht zijn op begrip en acceptatie. Het erkennen van HIV als een chronische aandoening, in plaats van een taboe, kan de weg vrijmaken voor inclusie.

Binnen de gezondheidszorg ligt een grote verantwoordelijkheid. Het is zorgwekkend dat sommige patiënten met HIV suboptimale zorg ontvangen vanwege bijvoorbeeld vooroordelen. Het creëren van een veilige, inclusieve omgeving is daarom belangrijk. Dit kan alleen door zorgverleners te trainen in empathische communicatie en hen te voorzien van de juiste kennis over HIV. Zo wordt de drempel verlaagd voor mensen met HIV om hulp te zoeken.  

Het doorbreken van het HIV-stigma vraagt om een gezamenlijke inspanning. Denk aan open gesprekken, bewustwordingscampagnes en educatieprogramma’s. Maar het begint ook bij onszelf: hoe we kijken naar HIV, hoe we erover praten en hoe we mensen met HIV benaderen. 

1. Educatie en bewustwording - meer kennis over HIV onder zorgverleners, werkgevers en het brede publiek kan bijdragen aan het verminderen van vooroordelen.
2. Multidisciplinaire samenwerking - richtlijnen die samenwerking tussen verschillende zorgverleners stimuleren, bieden betere ondersteuning voor mensen met HIV in alle facetten van hun leven.
3. Empowerment van mensen met HIV - het versterken van de eigenwaarde en weerbaarheid van mensen met HIV helpt hen omgaan met stigma en zelfstigma.

De eerste twee punten komen uitgebreid aan bod in onze MEDtalks Academy: "HIV & Hepatitis in de Eerste én Tweede Lijn". Bekijk de geaccrediteerde e-learning en lectures of luister naar onze nieuwste podcast.

Het afweersysteem beschermt ons tegen indringers en ziekteverwekkers door deze snel onschadelijk te maken. Als een onderdeel van dat systeem niet naar behoren werkt, kan een afweerstoornis ontstaan. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen na een ziekte of een behandeling met bepaalde medicatie. Ook kan het zijn dat een afweersysteem al vanaf de geboorte niet goed werkt. Dit noemen we dan een aangeboren afweerstoornis. Hoewel we steeds meer onderzoek doen naar deze aandoening en er steeds meer over te weten komen, blijft herkenning nog te vaak achter. 

Prevalentie en prognose De meeste patiënten met een aangeboren afweerstoornis komen in beeld op de kinderleeftijd. Maar niet bij iedereen wordt een afweerstoornis zo snel herkend: “Dat vind ik het wonderlijke, een deel komt pas in beeld op volwassen leeftijd, wordt pas herkend of wordt pas ziek op volwassen leeftijd”, aldus Joris van Montfrans, kinderarts-immunoloog aan het UMC Utrecht. “Die hebben eigenlijk de eerste twintig jaar weinig problemen, maar vanaf 25-30 gaan ze ontzettend hard onderuit door infecties. Vanaf dat moment is het een chronische ziekte. En waarom het dan die 20 jaar goed gaat, weten we niet.” 

Gelukkig is de prognose van een patiënt met een aangeboren afweerstoornis in de afgelopen jaren enorm verbeterd. Waar eerder na 10-20 jaar de helft van de patiënten overleed, zorgen nu bijvoorbeeld immunoglobulines en antibiotica voor een veel betere overleving. In Nederland is het vooral bepalend voor goede overleving of de patiënt ernstige auto-immuunziekten erbij oploopt. Als je dat eenmaal krijgt wordt de prognose slechter.

Late herkenning zit goede prognose in de weg Wat ook goede overleving in de weg zit is de latere herkenning. “Als de ziekte niet herkend wordt, dan ben je steeds vaker ziek, krijg je longschade en dan kom je weer in het koord met slechte prognoses terecht”, aldus dr. van Montfrans. Waarom wordt het dan soms toch laat herkend? Onder andere doordat de klachten niet duidelijk naar voren komen of lijken op andere ziektes.

In de on demand nascholing over aangeboren afweerstoornissen leggen artsen u verder uit hoe aangeboren afweerstoornissen te herkennen zijn en wanneer de alarmbellen bij u moeten gaan rinkelen. Dr. Virgil Dalm, internist-klinisch immunoloog, dr. Joris van Montfrans, Kinderarts, dr. Jiri Wagenaar, internist-infectioloog en dr. Lieke Kamphuis, longarts, leggen aan u uit wat zij zien in de dagelijkse praktijk en hoe u ook alert kunt zijn op het herkennen van deze afweerstoornissen.

Reizen is steeds toegankelijker geworden in de afgelopen jaren. Grote kans dat een aantal van uw patiënten een mooie reis gaat maken dit of komend jaar. Zo een reis vergt een goede voorbereiding, ook wat betreft vaccinaties. Welke reizigersvaccinaties zijn aan te raden wanneer uw patiënt afreist naar Zuid-Amerika, Afrika, Zuidoost Azië en zelf Europa?

De belangrijkste tropische ziekten in Zuid-Amerika 

Wanneer gekeken wordt naar tropische ziekten in Zuid-Amerika, springt het noorden van ZA vooral in het oog. Hier is het vooral belangrijk om in te zoomen op malaria. Is dat een groot probleem in het noorden van ZA? “Suriname heeft sinds 2021 geen transmissie van malaria meer gehad. Tegelijkertijd zien we bij omringende landen dat daar wel een behoorlijk hoge prevalentie van malaria is. In Guillana in 2020 meer dan ±20.000 gevallen, in Brazilië meer dan ±124.000 gevallen”, zegt Dr. Stephen Vreden, internist-infectioloog in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo, Suriname. In Frans-Guyana zitten ze dicht tegen eliminatie aan van malaria, maar daar wordt het probleem door iets heel anders veroorzaakt: illegale goldminers die vanuit Brazilië illegaal FG inkomen om daar aan goudwinning te doen en daar malaria mee naartoe nemen. 

Moet men dan malaria profylaxe gebruiken in deze gebieden? “Nou, in Suriname dus niet, in Frans-Guyana eigenlijk ook niet, tenzij je naar het gebied gaat waar de illegale goldminers zijn. Voor Brazilië niet als je alleen naar de Braziliaanse steden gaat.” Ook kent Brazilië uitbraken van de gele koorts. Hier kun je heel ernstig ziek van worden en vaccinatie hiertegen wordt dan ook sterk aanbevolen. 

Gele koorts ook hoog risico op andere continenten  

In Afrika is het risico op gele koorts ook zo hoog (met uitzondering van Oost-Afrika). Maar dat is niet het enige waar de reiziger voor moet uitkijken: “Het verkeer, streetfood, malaria, zwemmen in zoet water, dengue en dierenbeten zijn ook allemaal risico’s”, legt Drs. Klaske Vliegenthart-Jongbloed, internist-infectioloog aan het Erasmus MC, Rotterdam, uit. Toch kan je veilig op reis als je rekening houdt met deze factoren. Bijvoorbeeld door een rabiësvaccin te halen. En dat adviseert drs. Vliegenthart-Jongbloed dan ook ten zeerste: “als je eenmaal verschijnselen hebt van rabiës dan is het eigenlijk altijd fataal - en was je dan maar gevaccineerd, want een vaccin is 100% effectief wanneer je dat goed hebt gedaan.” 

Dengue: nu een gevaar in Azië, binnenkort misschien ook bij ons 

Dit vaccin kan ook nuttig zijn als men naar Zuidoost Azië afreist. Een lik of beet van een dier zoals een hond of aap kan namelijk besmetting veroorzaken. Maar een belangrijker punt om op te letten in dit gebied is de mug: denk aan dengue en het chikungunya virus. En die eerste, die zou wel eens vaker in Nederland kunnen gaan voorkomen. Hoe dat komt? Dat legt prof. Dr. Eric van Gorp u uit in de nascholing over reizigersvaccinaties. Daarin wordt u in een uur op de hoogte gebracht van wat u uw reizende patiënt kunt adviseren voor op reis. Ook in Europa is reizigersadvies vaak nodig. Wat weet u bijvoorbeeld van tekenencefalitis? 

De aflevering is nu terug te kijken op onze website.

Hiv hoeft in 2024 niet meer dodelijk te zijn. De vooruitzichten voor de patiënt zijn goed - mits de ziekte tijdig gesignaleerd wordt. Toch lopen er nog veel patiënten rond met hiv in Nederland zonder het te weten. Dat is problematisch, want los van besmettingsgevaar maakt het voor het ziekteverloop uit hoe snel je gediagnosticeerd wordt. Waarom? Prof. dr. Eric van Gorp, internist-infectioloog en viroloog aan het Erasmus MC, legt uit: "Hiv tast je immuunsysteem aan. En hoe meer dat immuunsysteem is aangetast, hoe meer de diepte van de aantasting van het immuunsysteem ook je prognose op lange termijn bepaalt.” En dan hebben we het niet over de afweer, die herstelt over het algemeen goed, maar over de kans op oncologische aandoeningen. Snelle herkenning is dus in het belang van patiënt én maatschappij: minder behandelingen voor oncologische aandoeningen betekent een stuk lagere behandelkosten. 

Vroeger versus nu Eric: “Ik ging in 1982 studeren. Wij kregen patiënten in de collegezaal. Als wij patiënten kregen met ernstige beelden, vaak infecties, en je wist niet wat er aan de hand was, kon je in die tijd zeggen dat het hiv of aids was, dan had je eigenlijk gelijk.” In die tijd was positief testen een doodvonnis. Als je gediagnosticeerd werd met hiv of aids, dan wist je dat je daarna nog maar een paar jaar te leven had. In 1996 veranderde dat. Een enorme doorbraak in de geneeskunde: hiv veranderde van een potentieel dodelijke ziekte naar een chronische ziekte met een goede prognose, mits met juist gebruik van medicatie. En zo is het ook gebleven. 

Hiv-dragers in Nederland Maar wie zijn de hiv-patienten in Nederland? Bij wie zien we dit ziektebeeld het meest? Bij hiv denkt men vaak dat deze ziekte voorkomt bij mannen die seks hebben met mannen (MSM). Echter beslaat deze groep ‘maar’ 60 procent van het aantal nieuwe hiv-patiënten in Nederland. De overige 40 procent bestaat tegenwoordig uit mannen die niet primair seks hebben met mannen, óf vrouwen. “En dit is wel belangrijk om te weten voor het testbeleid”, licht dr. Klaske Vliegenthart toe, internist-infectioloog aan het Erasmus MC: “Vrouwen zijn oververtegenwoordigd in de groep die laat (in de zorg) en dus vaker in een aids-stadium komt.” “Heteroseksuele overdracht is nu de grootste groep wereldwijd voor hiv infecties”, voegt Eric van Gorp hier aan toe. Je kunt dus met het testen bij de patiënt niet focussen op een bepaalde groep uit de samenleving. 

De ziekte bespreekbaar maken in de spreekkamer Het blijft echter een lastig onderwerp in de spreekkamer, waar het signaleren van hiv begint. Huisarts Arjen Gobel, aan tafel bij prof. dr. van Gorp en dr. Vliegenthart-Jongbloed in de nascholing ‘hiv: had ik het kunnen weten?’, legt uit waar hij tegenaan loopt met patiënten in de praktijk en hoe je als arts daarmee om kunt gaan: “Het blijft voor mij een test die ik niet zomaar aankruis, zonder dat ik op zijn minst met de patiënt heb besproken waarom ik het doe.” “We kunnen bijvoorbeeld een maatschappelijke lichtheid creëren, dat je zegt: ‘het is gewoon onderdeel geworden van het pakket wat we doen, net zoals we suiker aankruisen’. Ik heb het gevoel dat daar nog wel een slag in gemaakt moet worden.” 

Wilt u weten hoe u hiv kunt herkennen en dit onderwerp kunt aansnijden bij de patiënt? U kunt de nascholing nu terugkijken.

"De pessimist klaagt over de wind; de optimist verwacht dat hij verandert; de realist stelt de zeilen bij." Prof. Claire Harrison (Guy’s and St Thomas’, NHS Foundation Trust, Londen, Verenigd Koninkrijk) gebruikte deze zeil-analogie tijdens haar presentatie in de Presidential Session op de afsluitende dag van de EHA-bijeenkomst van 2024 in Madrid om de stand van zaken rondom ziektemodificatie bij myeloproliferatieve neoplasmata (MPN) vanuit deze drie perspectieven te bespreken. 

Ziektemodificatie is als term op zich slecht gedefinieerd en zeker ook bij MPN. Maar zelfs met een afgebakende definitie in de hand kan het bij MPN nog lastig zijn om vast te stellen of er sprake is van ziektemodificatie, aldus Harrison.

Vanuit het perspectief van de pessimist kan gezegd worden dat MPN een complexe groep van aandoeningen is. Praten over ziektemodificatie is niet mogelijk als het ziektebeloop zich uitstrekt over tientallen jaren. Stamceltransplantatie is uitdagend en slechts geschikt voor een zeer kleine groep patiënten. En zelfs bij een ogenschijnlijk simpele behandeling als lage dosis acetylsalicylzuur bij essentiële trombose is er discussie over hoe patiënten behandeld moeten worden, afhankelijk van genetische mutaties.

De optimist kijkt volgens Harrison wellicht naar een simpelere definitie van ziektemodificatie. Het belangrijkste probleem van de patiënten, namelijk vasculaire events, kunnen al vele decennia worden aangepast met eenvoudige behandelingen zoals lage dosis aspirine en flebotomie, zoals aangetoond in de Europese ECLAP- en CYTO-PV-studies.1,2  Maar wat de meeste mensen willen zien, is de mogelijkheid om transformatie te voorkomen en de algehele overleving te verbeteren. Je moet dan dus kijken naar de overgangen tussen essentiële trombose en polycythemia vera naar myelofibrose, progressieve myelofibrose en acute myeloïde leukemie. Hoewel Harrison aangeeft dat de overgang tussen klonale hematopoëse en volledig ontwikkelde MPN op termijn ook zeker interessant is, legt ze graag de focus op wat op dit moment al mogelijk is.

Er is steeds meer data beschikbaar over het gebruik van interferon, zoals bijvoorbeeld de retrospectieve studie met 470 patiënten met polycythemia vera die waren behandeld met rIFN-α, hydroxyurea of flebotomie.3  De myelofibrose-vrije en algehele overleving waren beter met interferonbehandeling. Zo heeft de EHA special working group voor MPN retrospectief gekeken naar ET- en PV-patiënten onder 25 jaar. Deze data werden gepresenteerd tijdens ASH afgelopen jaar. Het risico op myelofibrose voor deze patiënten na 20 jaar bleek 20 procent.4  En met interferon was het risico op progressie significant lager.

Harrison gaat verder over de mogelijkheden bij myelofibrose. De behandelingen daar zijn gericht op splenomegalie en symptoombestrijding. Maar ook de overleving is verbeterd. Zo zijn er de JAK-remmers die leiden tot verbetering van splenomegalie en symptomen. De gepoolde data van de COMFORT-studies laten zien dat ook de algehele overleving met 5,3 jaar een verbetering was ten opzichte van de 3,8 jaar in de controlegroep.5  Dit duidt erop dat vroeg behandelen voordelig is. Maar ook laten deze studies een link zien tussen miltreductie en overleving, zoals eveneens te zien was in een baanbrekende studie in 2015.6  Als de optimist dan vooruit kijkt naar de toekomst, zijn er talloze mogelijke aangrijpingspunten voor nieuwe behandelingen bij PV en ET, zoals TGF-beta superfamilie, BET-eiwit, en XPO-1. Voor een deel daarvan is al data uit klinische studies beschikbaar. De vragen die volgens Harrison dan relevant worden, gaan over wat de beste volgorde is van behandelopties en welke behandeltargets mogelijk gecombineerd kunnen worden. En, blijft er een uiteindelijke rol voor de JAK-remmers? Gemuteerd calreticuline wordt op het oppervlak van de cellen tot expressie gebracht en zorgt dan voor een immuunrespons en kan als target worden gebruikt bij gerichte behandeling door bijvoorbeeld bispecifieke antilichamen of CAR-T-celtherapie. Op korte termijn lijkt er ook een V617F-specifieke JAK2-remmer aan te komen.

De realist, ten slotte, moet dus kijken hoe hij de zeilen aanpast om zoveel mogelijk vooruitgang te boeken. Als eerste gaat Harrison in op PV. Zelfs bij laag-risico PV-patiënten is duidelijk geworden dat het risico zeker geen nul is. Ook laag-risico patiënten hebben een jaarlijks risico op trombose van 2,23 procent, terwijl in de algemene bevolking met meerdere cardiovasculaire risicofactoren dit minder dan 1 procent is.7  Dit gegeven, samen met de wetenschap dat interferon over het algemeen goed wordt verdragen, heeft ertoe geleid dat er door velen ondertussen wordt gedacht aan het behandelen van laag-risico PV-patiënten. Harrison denkt daarbij in het bijzonder aan patiënten met een leukocytengetal van >11-15 x 10^9/L, cardiovasculaire risicofactoren, symptomen die ongevoelig zijn voor bijvoorbeeld antihistaminica, >4 of niet-verdragen aderlatingen of een problematisch ijzertekort, trombocytengetal >1.000 x 10^9/L, of JAK2 VAF (‘variant allele frequency’) >50 procent. Maar interferon wordt door 20 tot 30 procent van de patiënten niet verdragen, of zij hebben een absolute contra-indicatie voor het geneesmiddel.

Hoe weet je dan of een patiënt baat heeft bij de behandeling? Daarvoor suggereert Harrison een conceptueel eindpunt voor MPN, dat zij de afgelopen 20 jaar reeds toepaste: ‘event-free survival’ (EFS), overleving zonder ernstige bloeding, ernstige trombose, of transformatie. De resultaten van de MAJIC PV-studie, waarin ruxolitinib werd vergeleken met best beschikbare behandeling in de tweede lijn voor hoog-risico PV, laten zien dat voor dit eindpunt ruxolitinib superieur was met een 42 procent reductie in risico.8  Maar hoe weet je dan of een patiënt baat heeft bij ruxolitinib, interferon of een andere behandeling? In diezelfde studie kwam naar voren dat als een patiënt een complete respons laat zien, normale bloedwaarden, dan was de EFS geassocieerd met een 59 procent lager risico. Dit laat volgens Harrison zien hoe belangrijk het is dat gestreefd wordt naar normale bloedwaarden bij de patiënt. Ook een belangrijke mijlpaal is moleculaire monitoring. Een duurzame moleculaire respons, gedefinieerd als een 50 procent reductie in JAK2-V617F VAF, was geassocieerd met significante verbetering in EFS, progressievrije en algehele overleving, ongeacht welke behandeling de patiënten kregen. Single-cell analyse liet zien dat bij patiënten met een reductie in JAK2 VAF, dit gebeurde op stamcelniveau. Een duidelijk geval van ziektemodificatie.

Er zijn meer aanwijzingen, gaat Harrison verder. De moleculaire respons in VAF correleert met klinisch relevante ziektemodificatie bij ruxolitinib.9  En in de PROUD-PV/CONTINUATION-PV-studie leidt ropeginterferon alfa-2b in de eerste lijn tot een goede moleculaire respons bij een deel van de patiënten en was deze respons geassocieerd met een verbeterde EFS op langere termijn.10  Maar ook voor andere MPN moeten deze analyses gaan volgen. Er zijn studies die laten zien dat bij myelofibrose een 20 procent reductie in VAF bij behandeling met navitoclax of imetelstat geassocieerd is met een betere algehele overleving.11,12  Of, tijdens EHA dit jaar gepresenteerd, dat verandering in JAK2 V617F ten opzichte van baseline correleert met een ≥35 procent afname van miltvolume na 24 weken, ook weer ongeacht welke behandeling.

Toch zijn er nog belangrijke problemen met de eindpunten in myelofibrose. Symptomen zijn ook een belangrijke responsindicator bij myelofibrose. Twee grote fase III-studies lieten een duidelijk effect zien op miltvolume, dat is geassocieerd met een overlevingsvoordeel.11,13  Maar beide studies lieten weinig effect zien op het gebied van symptomen. Dit lijkt volgens Harrison een probleem te zijn met MPN als uitkomstmaat. Dat blijkt ook uit een studie waar naast MPN-patiënten ook niet-MPN mensen uit hun omgeving werden bevraagd over hun symptomen.14  Het gaat namelijk om symptomen zoals vermoeidheid en slaapproblemen, die niet MPN-specifiek zijn en dus ook veelvuldig voorkomen bij mensen zonder MPN.

Potentiële eindpunten voor het definiëren van ziektemodificatie bij myelofibrose zijn een betere of meer duurzame miltrespons, een verandering in de drivermutatie en verandering in beenmergfibrose. Hoewel de gradering daarvan soms lastig is, kan tegenwoordig A.I. daarin een positieve rol spelen, geeft Harrison aan. Tot slot is er ook nog de remissie van ontsteking die de beenmergniche beïnvloedt.

Harrison sluit haar presentatie af en concludeert dat ziektemodificatie bij MPN met de huidige behandelmogelijkheden al mogelijk is, maar dat er duidelijk nog meer stappen gezet moeten worden, met name op het gebied van myelofibrose. Het gebruik van de juiste eindpunten zal breed moeten worden gedragen. En er bestaat de mogelijkheid dat met de intrede van mutatiespecifieke therapieën andere eindpunten nodig zullen zijn en dat wellicht de definitie van MPN uit de 19e en vroege 20e eeuw zal moeten worden herzien naar een meer genomisch geïnspireerde classificatie.

Meer weten over de nieuwste ontwikkelingen in de hematologie? Kijk dan naar EHA Studio Actueel 2024:

1. Marchioli, et al. N Engl J Med 2013;368:22-33.

2. Landolfi, et al. N Engl J Med 2004;350:114-24.

3. Abu-Zeinah, et al. Blood 2020;136:31-2.

4. Beauverd, et al. Blood 2023;142:748.

5. Verstovsek, et al. J Hematol Oncol 2017;10:156.

6. Vannucchi, et al. Haematologica 2015;100:1139-45.

7. Barbui, et al. Blood 2014;124:3021-23.

8. Harrison, et al. J Clin Oncol 2023;41:3534-44.

9. Guglielmelli, et al. Blood 2022;140:1788-9.

10. Gisslinger, et al. Leukemia 2023;37:2129-32.

11. Pemmaraju, et al. Lancet Haematol 2022;9.

12. Mascarenhas, et al. J Clin Oncol 2021;39:2881-92.

13. Rampal, et al. EHA 2024; abstract 221.

14. Anderson, et al. Am J Hematol 2015;90:864-70.

Als Homozygote Familiaire Hypercholesterolemie (HoFH) enkel in het Amsterdam UMC en in het Erasmus MC wordt behandeld, waarom komt er dan een nascholing voor een brede doelgroep? Dr. Albert Wiegman, kindercardioloog aan het Amsterdam UMC: “Het zit hem in de vroege opsporing. Het is van levensbelang dat (huis)artsen de symptomen herkennen en dat zij weten dat verder onderzoek niet kan wachten tot een volwassen leeftijd”. 

HoFH is erfelijk bepaald en treft één op de 250.000 kinderen. Het zorgt vanaf de geboorte voor een hoog cholesterol en de symptomen zijn vaak al in de kindertijd merkbaar. Een vroege diagnose is essentieel. Niet alleen om het cholesterolgehalte onder controle te houden, maar ook om hartaandoeningen - waaronder een hartinfarct op jonge kinderleeftijd - voor te zijn.

Een kind met HoFH heeft twee ouders met Heterozygote Familiaire Hypercholesterolemie (HeFH). In Nederland komt de heterozygote vorm bij ongeveer 70.000 mensen voor. Ook zij hebben een verhoogd cholesterol. Anders dan bij kinderen met HoFH, lopen deze ouders risico op een hartinfarct vanaf hun 40e of 50e levensjaar. Wanneer HoFH wordt gediagnosticeerd bij een kind, worden ouders en familieleden onderzocht op HeFH. Beide aandoeningen zijn namelijk goed te behandelen.

“Als je kinderen behandelt, moet je vooral aan de lange termijn denken” zegt Wiegman. In het Amsterdam UMC zijn 4000 kinderen met FH gezien, waarvan 41 met HoFH. “Daarmee is dit ziekenhuis het grootste centrum van de wereld. Alles is erop gericht om een vroeg hartinfarct te voorkomen. Daarvoor moet het cholesterol omlaag en is dialyse en soms een levertransplantatie nodig. 

We staan op het punt van een nieuw tijdsdeel. Voorheen was wekelijkse dialyse nodig, met de komst van Evinacumab vanaf vijf jaar werd dat één keer in de vier weken. Binnenkort kunnen we ook Lomitapide vanaf vijf jaar gaan voorschrijven. Dat geeft een kans dat - wellicht in combinatie met andere middelen - er helemaal geen dialyse meer nodig is. Wat we zeker kunnen voorkomen is een levertransplantatie, we hebben het over het vervangen van een gezonde lever met slechts één foutje dat met de juiste medicatie straks prima te behandelen valt.” 

Bij een kind is HoFH al vroeg zichtbaar, zeker voor ouders. Kinderen kunnen gele propjes hebben rond de ogen (xanthelasma palpebrarum), een witte ring rond de iris (arcus cornealis) of last hebben van oranje bultjes tussen de vingers (Eruptive xanthoma). Het is de taak van de (huis)arts bij deze kenmerken te denken aan een verhoogd cholesterol en door te verwijzen voor een juiste diagnose.

Hoe eerder een diagnose wordt gesteld, hoe beter we kunnen behandelen en voorkomen dat een kind ooit last gaat krijgen van hart- en vaatziekten. Wiegman: “Ik beloof alle kinderen dat ze 100 worden. Daarvoor moeten ze vijf leefregels in acht nemen: gezond eten, niet roken, trouw hun medicijnen nemen, goed bewegen en uitkijken bij het oversteken.”

Een belangrijke ontwikkeling op het gebied van niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) is de komst van neoadjuvante immuuntherapie voor patiënten met stadium I tot IIIA-ziekte. In de nascholing ‘NSCLC update 2024’ bespreken Nederlandse longartsen welke patiënten voor deze behandeling in aanmerking komen. Hoe verhoudt de behandeling zich bijvoorbeeld tot de chemoradiatie gevolgd door adjuvant durvalumab, die ook beschikbaar is voor stadium III?

De indicatie voor neoadjuvante immuuntherapie vereist een PD-L1-expressie van 1% of meer, maar ook afwezigheid van afwijkingen in EGFR of ALK. Dr. Danielle Cohen, longpatholoog aan het LUMC, adviseert in het programma om verder te kijken dan deze indicatie en de moleculaire diagnostiek zo vroeg en breed mogelijk in te zetten. ‘Het feit dat we hier nu zijn gekomen, in deze neoadjuvante situatie, betekent dat we dus alles moeten weten op dat eerste moment. Dus in je eerste biopt zul je moeten gaan uitvinden of er een driver is.’

Het gaat daarbij niet alleen om de behandeling met immuuntherapie, maar ook om targets voor mogelijke doelgerichte behandelingen, bijvoorbeeld in de adjuvante setting. Zo is er al adjuvant osimertinib voor patiënten met gereseceerd EGFR-gemuteerd (ex19del- of L858R) NSCLC. En na de op ESMO 2023 gepresenteerde PFS-winst wordt ook adjuvant alectinib genoemd als een mogelijke nieuwe behandeloptie voor ALK+ NSCLC (ALINA-studie, alectinib vs. chemotherapie, mDFS niet bereikt vs. 44.4m, HR 0.24 (0.13-0.45)). 

Ook in de gemetastaseerde setting neemt de hoeveelheid doelgerichte behandelingen steeds verder toe en speelt moleculaire diagnostiek dus een steeds grotere rol. Er zijn al verschillende doelgerichte middelen beschikbaar en de grote hoeveelheid positieve fase 3-data van het afgelopen jaar, samengevat in onderstaande tabel, kondigt de komst aan van diverse nieuwe indicaties. 

Hoewel drivers als EGFR ex20ins en RET-fusie momenteel geen behandelconsequenties hebben in de vroege setting, raadt het expertpanel in de nascholing toch aan om deze afwijkingen al in kaart te brengen als er nog geen sprake is van stadium IV ziekte. ‘Wat we toch regelmatig zien, is dat mensen met longkanker hersenmetastasen krijgen, dan wordt het wel heel moeilijk om nog materiaal te verkrijgen. En dan is het wel heel zonde om dan het eerste materiaal wat je had, dat je daar niet op getest hebt,’ aldus Daphne Dumoulin, longarts aan het Erasmus MC.

In de nascholing 'NSCLC update 2024' praat het multidisciplinaire panel verder over de mogelijkheden en uitdagingen bij moleculaire diagnostiek en over andere praktische kwesties in de behandeling van vroegstadium en gemetastaseerd NSCLC. Terugkijken? Zie button onderaan de pagina. 

Tabel: overzicht van fase 3-resultaten die in 2023 zijn gepresenteerd en/of gepubliceerd op het gebied van doelgerichte behandeling van stadium IV NSCLC.

Oncogene driver

Behandeling

Studie

Uitkomsten

Primair eindpunt (PFS)

HR (95% CI)

EGFR Ex19del of Ex21 L858R

Osimertinib + chemotherapie

FLAURA2

1L vs. osimertinib

mPFS 26m vs. 17m

HR 0.62 (0.49-0.79)

EGFR Ex19del of Ex21 L858R

Amivantamab + lazertinib

MARIPOSA

1L vs. osimertinib

mPFS 23.7m vs. 16.6m

HR 0.70 (0.58-0.85)

EGFR Ex19del of Ex21 L858R

Amivantamab + chemotherapie +/- lazertinib

MARIPOSA-2

2L vs. chemotherapie

mPFS: 

6.3m (A+C)

8.3m (A+C+L) vs. 4.2 mo (C)

HR:

0.48 (0.36–0.64) (A+C)

0.44 (0.35–0.56) (A+C+L)

EGFR ex20ins

Amivantamab + chemotherapie

PAPILLON

1L vs. chemotherapie

mPFS 11.4m vs. 6.7 m

HR 0.40 (0.30-0.53)

RET-fusie

Selpercatinib

Libretto-431

1L vs. chemotherapie + pembrolizumab

mPFS 24.8m vs. 11.2m

HR 0.46 (0.31-0.70)

Myasthenia gravis: in het kort: wat is het? 

In Nederland lijden zo’n 3000 patiënten aan Myasthenia Gravis (MG). Per jaar komen hier ongeveer 50 personen bij. Bij de grootste groep binnen de MG patiënten wordt de ziekte veroorzaakt doordat een antistof tegen de acetylcholine receptor de signaaloverdracht van de zenuw naar  de spier verstoort. “En er zijn wat zeldzamere vormen zoals antistoffen tegen MuSK (...)”, aldus prof. dr. Jan Verschuuren, neuroloog aan het LUMC te Leiden. 

De eerste symptomen en de herkenning van myasthenie

Hoe presenteert het ziektebeeld zich bij de grootste groep myasthenie patiënten? Verschuuren: “Er is best wel een prototype te schetsen. Het gaat over spierzwakte dus het is puur een aandoening van de spieren. En bij de meest voorkomende vorm staan de ogen vaak - zeker aan het begin van de ziekte - op de voorgrond”. Daarbij kunnen o.a. de volgende symptomen optreden: hangen van de oogleden, dubbelzien en spierzwakte in het gelaat. Het begint vaak met de oculaire vorm: dat betekent dat de zwakte begint bij de ogen. De ziekte kan zich verspreiden naar de rest van het lichaam, waarbij het als het ware afzakt. Dan krijgt de patiënt te maken met spraak- en slikproblemen, zwakte van de arm- en  beenspieren of zelfs moeite met de ademhaling. Dit noemt men gegeneraliseerde myasthenia gravis (gMG). 

Diagnose stellen bij de spierziekte

Hoe diagnosticeer je zo’n zeldzame ziekte? Over hoe dit er in de praktijk uitziet, zegt dr. Martijn Tannemaat, neuroloog aan het LUMC: “Als je natuurlijk de typische patronen als spierzwakte hebt (...), dan zal elke neuroloog dat denk ik wel herkennen. Het probleem is denk ik dat een deel van de patiënten toch komt met een net iets ander patroon”. En naarmate je meer afwijkt van de typische verschijnselen, wordt het stellen van een diagnose natuurlijk ook lastiger. Dan heb je als arts zijnde aanvullend onderzoek nodig om tot de diagnose te komen. 

De behandelopties voor myasthenia gravis

Na constatering van MG is het mogelijk voor de patiënt om snel een symptomatische behandeling te starten. Dr. Elly van der Kooi, neuroloog aan het MCL Leeuwarden, legt uit hoe deze behandeling heel veel patiënten heel goed kan helpen, mits het werkt en goed verdragen wordt: “Het geeft mensen ook een stukje zeggenschap terug over hun aandoening”. Helaas strandt deze behandeling vaak op de bijwerkingen. Welke behandeling de arts kiest hangt ook af van de leeftijd van de patiënt: een operatieve verwijdering van de thymus, of toch bijvoorbeeld immuuntherapie? 

In de on demand nascholing ‘Myasthenia gravis: van bewustwording tot behandeling’ legt een panel van neurologen uit hoe MG te herkennen is, wat u moet doen bij twijfel en of er nog verschil zit in het herkennen van myasthenie tussen academische en perifere ziekenhuizen. Ook zullen zij langer stilstaan bij leeftijdsverschillen, de diverse behandelopties en wanneer je welke inzet, en wat de toekomst in petto heeft voor de behandeling van MG. De aflevering is nu terug te kijken: